Is het de moeite waard? Wat mentale vermoeidheid je eigenlijk vertelt

Waarom werken sommige mensen lange dagen zonder ooit uitgeput te raken, terwijl anderen al rond lunchtijd op zijn? Is mentale vermoeidheid gewoon een brein dat door zijn energie heen is? Of is het een signaal, en zo ja, wat probeert het je te vertellen?

Als je dit leest aan het eind van een werkdag, is de kans groot dat je moe bent. En je bent niet de enige. In Nederland klaagt ongeveer de helft van de werkende vrouwen en een derde van de werkende mannen over vermoeidheid, een duidelijke stijging ten opzichte van vijftien jaar geleden. In de Verenigde Staten bleek uit een groot onderzoek dat 38% van de werknemers in de twee weken daarvoor last had gehad van vermoeidheid (Ricci et al., 2007). Twee derde van die vermoeide werknemers gaf aan productieve werktijd te verliezen, tegenover ongeveer een kwart van de werknemers die niet moe waren. Tel je dat allemaal op, dan kosten vermoeide werknemers Amerikaanse werkgevers jaarlijks meer dan honderd miljard dollar extra aan verloren productiviteit. Dat zijn heel wat vermoeide breinen.

De afgelopen decennia is ons werk veranderd van overwegend lichamelijk naar overwegend mentaal. We tillen en sjouwen niet meer; we lezen, schrijven, plannen en beslissen, vaak urenlang achter elkaar. Het is dus misschien niet zo vreemd dat mentale vermoeidheid een van de meest gehoorde klachten van het moderne werkende leven is geworden.

Maar nu iets wat wél vreemd is. Je zou verwachten dat je vermoeider wordt naarmate je langer werkt. Simpele rekensom, toch? Alleen lijkt het zo niet te werken. Mensen kunnen zich na een vrij korte periode van werken al uitgeput voelen, terwijl lange werkdagen zeker niet altijd tot vermoeidheid leiden. Lange werkdagen lijken zelfs weinig kwaad te kunnen zolang mensen het gevoel hebben dat hun werk goed beloond wordt (met salaris, maar ook met waardering van collega's en leidinggevende) (Siegrist, 1996; Van der Hulst & Geurts, 2001). Met andere woorden: een hoge werkdruk lijkt mensen alleen uit te putten als de beloning laag is.

Hoe verklaren we dat? In een overzichtsartikel dat Mattie Tops en ik net hebben gepubliceerd in Brain Research Reviews (Boksem & Tops, 2008) stellen we een antwoord voor. Mentale vermoeidheid, zo betogen we, gaat helemaal niet over een brein dat door zijn energie heen is. Het gaat om een berekening die je brein maakt, voortdurend en grotendeels buiten je bewustzijn om: is wat ik nu doe nog de moeite waard?

Wat is mentale vermoeidheid eigenlijk?

Mentale vermoeidheid is het gevoel dat je krijgt tijdens of na een lange periode van inspannend denkwerk. Je kent de verschijnselen vast: een gevoel van moeheid of zelfs uitputting, een afkeer om door te gaan met waar je mee bezig bent, en een afnemende betrokkenheid bij het werk dat je aan het doen bent.

Het is ook terug te zien in hoe goed we nadenken. Vermoeide mensen hebben moeite met plannen en blijven hangen in strategieën die niet meer werken: als de regels van een taak veranderen, blijven ze doen wat eerst werkte (Van der Linden et al., 2003). In onze eigen experimenten raakten proefpersonen die drie uur zonder pauze aan een veeleisende taak werkten sneller afgeleid door dingen die ze juist moesten negeren (Boksem et al., 2005). Ze bereidden hun reacties ook minder goed voor, en na een fout waren ze minder geneigd die te herstellen of hun gedrag aan te passen om de volgende fout te voorkomen (Lorist et al., 2005; Boksem et al., 2006).

Tot zover weinig nieuws. De voor de hand liggende verklaring is dat het brein een soort batterij heeft, die langzaam leegloopt terwijl we werken. Maar als dat zo is, hoe kunnen mensen dan lange, zware dagen maken zonder moe te worden, zolang hun werk maar belonend aanvoelt?

Wat drijft ons?

Misschien helpt het om de vraag om te draaien. In plaats van te vragen waarom we stoppen met ergens energie in te steken, kunnen we ons afvragen waarom we ermee beginnen. Wat krijgt je 's ochtends je bed uit, naar je werk, naar school of naar wat er verder op de agenda staat? Er moet toch iets voor je in zitten. Er moet ergens een beloning in het verschiet liggen.

Neem de Afrikaanse jachtluipaard. Om in leven te blijven moet hij jagen. Dus verlaat hij zijn schuilplaats, zoekt een kudde antilopen op en probeert er een te vangen. Maar als er een leeuw opduikt om zijn prooi te stelen, doet de jachtluipaard er verstandig aan om weg te rennen in plaats van met een veel sterker dier om zijn avondeten te vechten. Om zijn doelen te bereiken moet een organisme op beloningen afgaan (voedsel, een partner) en tegelijkertijd schade vermijden (verwonding, de dood). Wil iets de moeite waard zijn om na te streven, dan moet er een hoge beloning aan vastzitten, tegen een laag risico.

Onze hersenen zijn voor precies dit doel uitgerust met een uitgebreid systeem: het 'beloningssysteem'. In het hart daarvan zitten neuronen die de neurotransmitter dopamine afgeven. Deze neuronen worden actiever wanneer iets beter uitpakt dan verwacht, en minder actief wanneer iets slechter uitpakt dan verwacht. Na verloop van tijd leren ze welke signalen een beloning voorspellen. Daarom is geld trouwens zo motiverend: niet omdat papier of cijfers op zichzelf zo waardevol zijn, maar omdat geld betrouwbaar allerlei dingen voorspelt die we wél belonend vinden, zoals eten op tafel.

Verschillende hersengebieden werken samen om in te schatten wat een handeling waard is (voor de neurowetenschappelijke fijnproevers: de mediale prefrontale cortex, de insula, de anterieure cingulate cortex en de nucleus accumbens; zie figuur 1). Sommige houden een doorlopend commentaar bij op hoe waardevol dingen zijn. Andere wegen de mogelijke nadelen. Een mooi voorbeeld komt uit een onderzoek waarin mensen besloten of ze producten wilden kopen: een aantrekkelijk product activeerde de nucleus accumbens, terwijl een te hoge prijs de insula activeerde (Knutson et al., 2007). De anterieure cingulate cortex brengt al die informatie vervolgens samen om te beslissen wat te doen, en de nucleus accumbens helpt die beslissing om te zetten in energieke actie.

Elke beloning heeft een prijs

Maar beloningen zijn maar de helft van het verhaal. Een beloning heeft altijd een prijs. Om zijn antilope te vangen moet de jachtluipaard de veiligheid van zijn schuilplaats verlaten en kostbare energie verbruiken op de open savanne. Om de beste handelwijze te kiezen moet een organisme dus niet alleen de verwachte beloning (en de risico's) afwegen, maar ook de moeite die het gaat kosten.

Kan het brein dat eigenlijk wel? Een aantal vernuftige experimenten met ratten suggereert van wel. Stel je een T-vormig doolhof voor. In de ene arm ligt een flinke stapel voer, maar die ligt achter een hoge barrière waar de rat overheen moet klimmen. In de andere arm ligt een kleinere stapel voer, vrij toegankelijk. Normale, gezonde ratten kiezen bijna altijd voor de klimpartij en de grote beloning.

Maar toen onderzoekers de hoeveelheid dopamine in de nucleus accumbens verlaagden, stapten de ratten over op de kleine, makkelijke beloning (Salamone et al., 1994). Cruciaal: dit gebeurde alleen als de grote beloning achter de barrière lag. Zonder barrière gingen de ratten nog steeds voor de grote stapel. Ze hadden hun interesse in voedsel dus niet verloren; ze hadden hun bereidheid verloren om ervoor te werken. Ratten met schade aan de anterieure cingulate cortex deden precies hetzelfde (Walton et al., 2002). En nu komt het mooie: deze ratten gingen weer klimmen als de barrière lager werd gemaakt, of als de beloning erachter groter werd. Het was dus niet zo dat ze niet meer konden klimmen. Hun gevoel voor wat de moeite waard was, was veranderd.

Dan is er de insula, waarvan we vermoeden dat die hier een bijzondere rol speelt. Dit gebied is nauw verbonden met de delen van het zenuwstelsel die de toestand van het lichaam in de gaten houden en regelen. Het bewaakt de lichamelijke reserves: de bloedsuikerspiegel, de toestand van je spieren, je hartslag. De insula zou de rest van het brein dus kunnen vertellen hoeveel energie je beschikbaar hebt, en of dat genoeg is voor wat je van plan bent.

Een slim onderzoek ondersteunt dit idee. Onderzoekers testten eerst hoe goed mensen hun eigen hartslag konden voelen (een maat voor hoe gevoelig mensen zijn voor signalen uit hun lichaam). Daarna zetten ze iedereen op een hometrainer en lieten ze hun eigen tempo kiezen. De goede hartslagvoelers fietsten een kortere afstand dan de slechte, terwijl ze niet minder fit waren (Herbert et al., 2007). Mensen die goed naar hun lichaam luisteren, springen blijkbaar zuiniger om met hun energie.

Nu kun je tegenwerpen dat het bij klimmende ratten en fietsende mensen over lichamelijke inspanning gaat, terwijl het ons om mentale vermoeidheid gaat. Terecht punt. Maar onze hersenen zijn geëvolueerd in een wereld waarin inspanning vooral lichamelijk was. Het is goed denkbaar dat dezelfde hersensystemen die lichamelijke inspanning afwegen, nu ook mentale inspanning afwegen. Wij stellen daarom voor dat één en hetzelfde systeem bepaalt of een activiteit, mentaal of lichamelijk, de moeite waard is.

Vermoeidheid: de kosten van het handelen

Daarmee komen we bij de kern van ons voorstel. Wij denken dat het gevoel van mentale vermoeidheid de uitkomst is van een grotendeels onbewuste afweging van kosten en baten: moet ik energie verbruiken, of kan ik die beter sparen?

Zolang de verwachte baten hoog zijn (een beloning, een deadline die je niet wilt missen, of gewoon een taak die leuk is) en de kosten laag, ga je met plezier door. Maar als je lang aan een taak werkt, stapelt de geïnvesteerde energie zich op. En als de beloningen niet binnenkomen zoals verwacht, komt er een moment waarop de kosten zwaarder wegen dan de baten. Dat is het moment waarop je je moe voelt. Vermoeidheid is in deze visie een drang om te stoppen met iets wanneer de kosten de verwachte baten overstijgen.

Je herkent de innerlijke dialoog vast wel: 'Ik zit hier al de hele middag aan te werken, het is nog steeds niet af, en eerlijk gezegd: wat maakt het eigenlijk uit?'

Stel je twee collega's voor, Saskia en Jeroen, die allebei de hele dag aan hetzelfde saaie rapport werken. Saskia heeft te horen gekregen dat haar rapport bepaalt of het bedrijf een grote klant binnenhaalt, en dat ze het zelf aan de directie mag presenteren. Jeroens rapport belandt, voor zover hij weet, ongelezen in een la. Dezelfde taak, dezelfde uren, dezelfde mentale inspanning. Wie denk je dat om vijf uur het meest uitgeput is? Ik zou mijn geld op Jeroen zetten. Niet omdat zijn brein meer brandstof heeft verstookt dan dat van Saskia, maar omdat zijn brein de rekensom heeft gemaakt, en die pakt niet gunstig uit.

Op dat moment heb je twee mogelijkheden. Je kunt stoppen en iets anders gaan doen, misschien iets wat meer oplevert. Of je kunt doorgaan, maar op een goedkopere manier, door over te stappen op een strategie die minder moeite kost. Met andere woorden: de kantjes ervan aflopen. Hoe dan ook wordt de verhouding tussen kosten en baten weer gunstiger.

Geld voor vermoeide breinen

Als vermoeidheid echt draait om de balans tussen mentale inspanning en beloning, dan zou extra beloning ertegenin moeten gaan. Dat is precies wat we hebben getest in een van onze eigen experimenten (Boksem et al., 2006). Onze proefpersonen werkten eerst twee uur aan een veeleisende taak. Daarna vertelden we ze dat de best presterende helft van de groep wat extra geld zou verdienen.

Terwijl ze werkten, werd hun hersenactiviteit gemeten met EEG. We waren vooral geïnteresseerd in een hersensignaal dat de error-related negativity heet. Het verschijnt een fractie van een seconde nadat je een fout maakt (denk aan dat 'oeps'-moment wanneer je op de verkeerde toets drukt) en het wordt gegenereerd in de anterieure cingulate cortex. Volgens een invloedrijke theorie ontstaat dit signaal wanneer dopamineneuronen registreren dat het slechter gaat dan verwacht, en die boodschap doorgeven aan de cingulate cortex (Holroyd & Coles, 2002). Het signaal hangt bovendien af van motivatie: als mensen het minder belangrijk vinden om goed te presteren, wordt het kleiner.

Naarmate de vermoeidheid toenam, werd dit foutsignaal zwakker (Lorist et al., 2005; Boksem et al., 2006). Het vermoeide brein reageerde minder sterk op zijn eigen fouten. Maar nadat we meer geld in het vooruitzicht hadden gesteld, veranderde het beeld. Proefpersonen die daarop reageerden door nauwkeuriger te werken, lieten weer een duidelijke toename van hun foutsignaal zien. Het foutalarm van het brein was niet kapot. Het was alleen een tikje zachter gezet, en een beetje extra beloning zette het weer harder.

Ook ander bewijs wijst in de richting van dopamine. Vermoeidheid is een opvallend symptoom van ziekten die de basale ganglia aantasten, een groep diepgelegen hersenstructuren die sterk afhankelijk zijn van dopamine, zoals de ziekte van Parkinson en multiple sclerose. Er is geopperd dat het brein bij deze ziekten er niet in slaagt de verwachte waarde van een handeling te koppelen aan de beslissing om eraan te beginnen (Chaudhuri & Behan, 2000). (Vermoeidheid als symptoom van een ziekte kan heel goed andere biologische oorzaken hebben dan de alledaagse moeheid van gezonde mensen, dus we moeten oppassen dat we die niet over één kam scheren.) Bij alledaagse mentale vermoeidheid is uiteraard geen sprake van hersenschade. Maar we vermoeden wel dat de dopamineactiviteit in dezelfde circuits tijdelijk wordt teruggeschroefd, telkens wanneer het brein concludeert dat de moeite die je moet doen zich niet meer terugbetaalt.

Waarom je gedachten afdwalen als je moe bent

Dit helpt ook te verklaren waarom vermoeide mensen zo snel afgeleid zijn. Je aandacht bij een taak houden, en irrelevante informatie buiten de deur houden, is het werk van de prefrontale cortex, helemaal voorin het brein. En dat gebied heeft daarvoor een constante aanvoer nodig van dopamine en van een andere neurotransmitter, acetylcholine. Patiënten met schade aan de prefrontale cortex staan er interessant genoeg om bekend dat ze heel snel afgeleid zijn, net als vermoeide mensen.

Waar komt die aanvoer dan vandaan? Het blijkt dat het beloningssysteem de aandachtssystemen van de prefrontale cortex een zetje kan geven wanneer er een goede reden is om harder je best te doen, bijvoorbeeld wanneer je prestaties beginnen te haperen en er iets te winnen valt door ze weer op peil te brengen (Sarter et al., 2006). Draai dat om, en je hebt een verklaring voor vermoeidheid: wanneer het beloningssysteem concludeert dat de moeite zich niet terugbetaalt, stopt het met dat zetje. Doelen verliezen hun greep, en je gedachten beginnen af te dwalen.

Een rem, geen storing

Zo klinkt vermoeidheid misschien als een falen van het systeem. Wij denken dat het eerder het tegenovergestelde is. Vermoeidheid is een nuttig signaal. Het vertelt je dat je huidige aanpak misschien niet de juiste is: je hebt er al veel moeite in gestoken, er wordt nog steeds moeite gevraagd, en het doel is nog altijd niet in zicht. Tijd om je ambities bij te stellen, of om een makkelijkere weg te zoeken.

Wij zouden zelfs willen stellen dat vermoeidheid doelgericht gedrag niet zozeer verstoort, als wel de doelen verandert. Doelen op de lange termijn (het rapport afmaken, die promotie binnenhalen) beginnen het af te leggen tegen meer directe doelen (rust, een snack, een praatje met een collega), die je algemene welzijn dienen. Een treffend voorbeeld komt van ratten met schade aan de nucleus accumbens. Als ze honger hebben, nemen ze voedsel nog steeds mee om het op te eten. Maar ze leggen geen voedsel meer opzij voor later, zoals normale ratten doen wanneer ze verzadigd zijn (Whishaw & Kornelsen, 1993). Het hier en nu wint het van de toekomst.

Zelfs het snel afgeleid zijn van een vermoeid brein heeft misschien een functie. In het dagelijks leven is het zelden verstandig om je aandacht urenlang op één doel gericht te houden terwijl de beloningen uitblijven. Een brein dat begint af te dwalen, is een brein dat om zich heen begint te kijken naar iets beters om te doen.

Het gevoel van vermoeidheid is dus een signaal om op de rem te trappen. Energie is het kostbaarste goed van elk organisme, en het is verstandig om zuinig te zijn op hoe je dat besteedt.

Als je niet kunt stoppen

Dit werkt prachtig, zolang je vrij bent om te kiezen. Maar wat als dat niet zo is? Op het werk hebben we vaak weinig te zeggen over wat we doen en wanneer. Een hoge werkdruk en vaste targets laten weinig ruimte om over te stappen op een makkelijkere strategie wanneer het werk niet meer de moeite waard lijkt.

In zulke situaties moeten mensen het signaal van vermoeidheid negeren. Dat je dat kúnt, is op zich nuttig: in een noodsituatie weegt het belang van de situatie zwaarder dan de kosten. Maar het signaal langdurig negeren heeft een prijs, in de vorm van chronische stress. En misschien gaat het juist daar mis bij aandoeningen waarin langdurige vermoeidheid centraal staat, zoals burn-out.

Controle over je werk maakt echt verschil. In één onderzoek deden mensen twee uur lang gesimuleerd kantoorwerk. Sommigen mochten zelf bepalen in welke volgorde ze hun taken deden; anderen moesten een vast schema volgen. Met controle over hun schema leidde een hoge werkdruk tot veel minder vermoeidheid (Hockey & Earle, 2006). Lange werkdagen zijn blijkbaar veel minder schadelijk wanneer mensen zelf kunnen bepalen wanneer en hoeveel ze werken, en wanneer ze zich er goed voor beloond voelen. Omgekeerd is een combinatie van veel inspanning en weinig beloning op het werk in verband gebracht met hart- en vaatziekten (Siegrist, 1996).

Hoe wordt acute vermoeidheid een chronische aandoening? Dat weten we nog niet, maar we hebben een vermoeden. In veeleisende situaties mobiliseert het lichaam extra energie, en het stresshormoon cortisol speelt daarbij een sleutelrol. Cortisol geeft ook dopamine een zetje en laat mensen zich energieker voelen. Maar wanneer een situatie van hoge kosten en lage baten aanhoudt, lijkt het lichaam van strategie te wisselen en cortisol juist terug te schroeven, om energie te sparen. En inderdaad worden ongewoon lage cortisolwaarden gevonden bij verschillende aandoeningen waarin vermoeidheid een centraal symptoom is, zoals het chronischevermoeidheidssyndroom en fibromyalgie (Fries et al., 2005). Of alledaagse vermoeidheid werkelijk via deze weg chronisch wordt, moet nog worden onderzocht.

Wie loopt het meeste risico?

Raken sommige mensen sneller uitgeput dan anderen? Verschillende onderzoeken wijzen op drie persoonlijkheidstrekken: perfectionisme, neuroticisme (een neiging om te piekeren en negatieve emoties te ervaren) en lage extraversie. Wat deze eigenschappen gemeen hebben, is dat ze bepalen hoe mensen moeite, beloning en straf tegen elkaar afwegen.

Extraversie hangt samen met gevoeligheid voor beloning. Introverte mensen ervaren inspanning vaak als zwaarder en sporten liever op een lagere intensiteit. Als je minder gevoelig bent voor beloningen, slaat de weegschaal eerder door: de kosten gaan eerder zwaarder wegen dan de baten, en je voelt je eerder moe.

Neurotische en perfectionistische mensen hebben een ander probleem. Ze zijn vaak heel goed in het opbrengen van inspanning, maar ze doen dat vooral om falen en kritiek te vermijden, en niet zozeer om beloningen te verdienen. Dus wanneer de beloningen uitblijven, stoppen ze niet. Ze blijven doorgaan, bang voor wat er gebeurt als ze ermee ophouden. Deze mensen weten met andere woorden gewoon niet wanneer ze moeten stoppen. En dat is precies het patroon dat op de lange duur kan leiden tot chronische vermoeidheid en burn-out.

Is het de moeite waard?

Terug naar de vermoeide werknemers waarmee we begonnen. Als ons verhaal klopt, lossen meer koffie of een extra vrije dag het probleem niet vanzelf op. De vraag is niet alleen hoeveel mensen werken, maar ook wat het ze oplevert, en hoeveel zeggenschap ze erover hebben. Zichtbare beloningen (en waardering telt mee, niet alleen geld), controle over hoe en wanneer het werk gedaan wordt, en de mogelijkheid om van taak te wisselen of pauze te nemen wanneer de moeite zich niet meer terugbetaalt, kunnen allemaal helpen om de weegschaal in balans te houden.

Dus de volgende keer dat je je leeg voelt achter je bureau, vraag je dan niet alleen af hoe lang je al aan het werk bent. Vraag je af wat het je oplevert. Want je brein stelt zichzelf precies dezelfde vraag!

Referenties

Boksem, M. A. S., Meijman, T. F., & Lorist, M. M. (2005). Effects of mental fatigue on attention: An ERP study. Cognitive Brain Research, 25(1), 107–116. https://doi.org/10.1016/j.cogbrainres.2005.04.011

Boksem, M. A. S., Meijman, T. F., & Lorist, M. M. (2006). Mental fatigue, motivation and action monitoring. Biological Psychology, 72(2), 123–132. https://doi.org/10.1016/j.biopsycho.2005.08.007

Boksem, M. A. S., & Tops, M. (2008). Mental fatigue: Costs and benefits. Brain Research Reviews, 59(1), 125–139. https://doi.org/10.1016/j.brainresrev.2008.07.001

Chaudhuri, A., & Behan, P. O. (2000). Fatigue and basal ganglia. Journal of the Neurological Sciences, 179(1–2), 34–42. https://doi.org/10.1016/s0022-510x(00)00411-1

Fries, E., Hesse, J., Hellhammer, J., & Hellhammer, D. H. (2005). A new view on hypocortisolism. Psychoneuroendocrinology, 30(10), 1010–1016. https://doi.org/10.1016/j.psyneuen.2005.04.006

Herbert, B. M., Ulbrich, P., & Schandry, R. (2007). Interoceptive sensitivity and physical effort: Implications for the self-control of physical load in everyday life. Psychophysiology, 44(2), 194–202. https://doi.org/10.1111/j.1469-8986.2007.00493.x

Hockey, G. R. J., & Earle, F. (2006). Control over the scheduling of simulated office work reduces the impact of workload on mental fatigue and task performance. Journal of Experimental Psychology: Applied, 12(1), 50–65. https://doi.org/10.1037/1076-898X.12.1.50

Holroyd, C. B., & Coles, M. G. H. (2002). The neural basis of human error processing: Reinforcement learning, dopamine, and the error-related negativity. Psychological Review, 109(4), 679–709. https://doi.org/10.1037/0033-295X.109.4.679

Knutson, B., Rick, S., Wimmer, G. E., Prelec, D., & Loewenstein, G. (2007). Neural predictors of purchases. Neuron, 53(1), 147–156. https://doi.org/10.1016/j.neuron.2006.11.010

Lorist, M. M., Boksem, M. A. S., & Ridderinkhof, K. R. (2005). Impaired cognitive control and reduced cingulate activity during mental fatigue. Cognitive Brain Research, 24(2), 199–205. https://doi.org/10.1016/j.cogbrainres.2005.01.018

Ricci, J. A., Chee, E., Lorandeau, A. L., & Berger, J. (2007). Fatigue in the U.S. workforce: Prevalence and implications for lost productive work time. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 49(1), 1–10. https://doi.org/10.1097/01.jom.0000249782.60321.2a

Salamone, J. D., Cousins, M. S., & Bucher, S. (1994). Anhedonia or anergia? Effects of haloperidol and nucleus accumbens dopamine depletion on instrumental response selection in a T-maze cost/benefit procedure. Behavioural Brain Research, 65(2), 221–229. https://doi.org/10.1016/0166-4328(94)90108-2

Sarter, M., Gehring, W. J., & Kozak, R. (2006). More attention must be paid: The neurobiology of attentional effort. Brain Research Reviews, 51(2), 145–160. https://doi.org/10.1016/j.brainresrev.2005.11.002

Siegrist, J. (1996). Adverse health effects of high-effort/low-reward conditions. Journal of Occupational Health Psychology, 1(1), 27–41. https://doi.org/10.1037//1076-8998.1.1.27

Van der Hulst, M., & Geurts, S. (2001). Associations between overtime and psychological health in high and low reward jobs. Work & Stress, 15, 227–240.

Van der Linden, D., Frese, M., & Meijman, T. F. (2003). Mental fatigue and the control of cognitive processes: Effects on perseveration and planning. Acta Psychologica, 113(1), 45–65. https://doi.org/10.1016/s0001-6918(02)00150-6

Walton, M. E., Bannerman, D. M., & Rushworth, M. F. S. (2002). The role of rat medial frontal cortex in effort-based decision making. Journal of Neuroscience, 22(24), 10996–11003. https://doi.org/10.1523/JNEUROSCI.22-24-10996.2002

Whishaw, I. Q., & Kornelsen, R. A. (1993). Two types of motivation revealed by ibotenic acid nucleus accumbens lesions: Dissociation of food carrying and hoarding and the role of primary and incentive motivation. Behavioural Brain Research, 55(2), 283–295. https://doi.org/10.1016/0166-4328(93)90123-8